La prise en charge de la plaie au thorax.

Bonjour,

la suite de notre série sur les prise en charge. Je vous propose de parler de la plaie au thorax.
Quelles sont les types de plaies que vous avez déjà rencontré
Quels sont les éléments importants à rechercher
Quels sont le critères de gravité
Quel est le conditionnement du patient qu'il faut privilégier
Quel est le rôle des ISP (traitements...) dans cette prise en charge

Dites nous tout ce que vous avez à dire sur ce sujet.

Quand tu dis plaies au thorax, tu veux toutes les plaies, les pénétrantes et non pénétrantes ou juste le pénétrantes?

Toutes sortes de plaies, pénétrantes ou non.

faut que je recherche dans ma doc car je dois avoir beaucoup de choses la dessus....

de part mon métier de militaire et mes missions a l'étranger, j'ai été confronté a des plaies par balles, plaie par armes blanches et corps étranger.

je commence ma recherche dans ma médiathèque et j'essaye de revenir très très vite

En effet, tu en as certainement vu quelques unes dans l'armée.
Ton expérience devrait nous apporter beaucoup.

Anatomiquement, le thorax renferme les poumons, le coeur, de gros vaisseaux (aorte, crosse de l'aorte, veines et artères de gros calibres.
Sans compter la partie squelette (vertèbres thoraciques, cotes, sternum).

Toute plaie du thorax, si elle est pénétrante (arme blanche, projectile, objet contendant...) peut entraîner le décès de la victime très rapidement.

On peut trouver des signes de detresse ventilatoire (cyanose, tachypnée ou bradypnée, dyspnée, baisse de la SpO2, tirage, sueurs...), de detresse circulatoire (pâleur, tachycardie ou bradycardie, hémorragie...), de detresse neurologique (agitation, confusion, coma...).

Une chose est a retenir en priorité :

Si un objet est dans le thorax, on le laisse.
Il ne faut jamais retirer un couteau, un outil, etc... en place.
Car ce dernier fait l'hémostase.

La position d'attente et de transport à priviligier serait la postion demi-assise, quitte à sur-élever un peu les membres inférieurs.

Deux voies d'abord de gros calibres (verte, grise, orange) avec un NaCl 0.9%, voire des macromolécules si une hypotension s'installe.

On veillera a mobiliser le moins possible la victime en la calant dans un "coquille" et la conduite sera très souple.

J'ai eu l'occasion d'intervenir sur quelques plaies thoraciques :
- Par armes blanches (couteau, hachoir, épée...),
- Par armes à feu (chevrotine, balles),
- Par compression (machine-outil, avp...),

L'intervention la plus marquante s'est déroulée à Ribeauvillé.
Le motif de départ était : auto-suicide par arme blanche.
Il s'agissait d'une personne qui a tenté de se suicider avec une couteau de cuisine (lame 30 cm environ), qui s'est infligée plusieurs coups de couteaux dans l'abdomen et dans le thorax.

J'étais en SMUR et les SP de Ribeauvillé étaient en VSAV.
Intervention longue, car plaies multiples et la lame n'était plus dans le corps.
Hémorragies importantes, mais la personne a survécu, malgré des lésions des gros vaisseaux...

Attention les nouvelles consignes pour une suspicion d'hémorragie au niveau de l'abdomen et/ou du thorax sont DE NE PLUS SURELEVER les jambes, car risque d'aggravation de l'hémorragie !

Elles datent de quand ces consignes?

Car encore au programme en ce moment.

moi je sais pourquoi tu as posté ce sujet Seb1815.... lol

Belugue68 a écrit:moi je sais pourquoi tu as posté ce sujet Seb1815.... lol

Oui, en effet
Pour expliquer à tout le monde, Belugue et moi étions sur une intervention samedi soir où la victime présentait une plaie pénétrante par arme blanche au thorax.
Lors de cette intervention, j'ai oublié deux éléments très importants dans ma prise en charge. Et je voulais voir si vous les autres membres du forum, pensiez à ces éléments.
Voilà le pourquoi du comment.

Mais c'est aussi le but de ces thèmes sur les prises en charge. Si une intervention vous semble intéressante pour en débattre, non pas sur les moyens engagés, les CS sortis, les décisions prises, etc....mais uniquement sur la prise en charge, envoyer une proposition de débat à l'un des modos.

Merci.

chez nous, on fait le distinguo entre 'thorax ouvert' ( plaie pénétrante) et 'thorax fermé' ( plaie contendante)

plaie pénétrante: agents vulnérants

projectile de petit calibre a vitesse faible: dégâts modérés et laisse un thorax fermé après leur passage.

projectile de petit calibre a haute vitesse: dégât par cavitation en plus des dégâts de la balle en elle même. Si l'orifice d'entree reste de taille moyenne, dans les transfixions thoraciques ( la balle est allé tout droit, en ressortant du corps de la victime, on dit qu'une plaie est transfixiante c'est quand y a entrée et sortie du projectile), sera souvent délabrés du fait de la déformation du projectile et de la création possible de projectile secondaire a partir des os de la cage thoracique.

projectile de gros calibre et éclats d'obus: vont créer de gros degats pariétaux qui aboutiront toujours a des thorax ouverts.

plaie par arme blanche: lésions suivant le type de lame et leur taille. laisse en général une cavité lors de leur retrait qui aggrave donc la blessure initiale de même que l'on pourra rajouter ici les corps étrangers divers tels que bout de verre, barre de fer, etc.....

contusions thoraciques:

les contusions d'écrasement de la cage thoracique peuvent donner selon la violence du trauma soit des thorax fermé tel qu'un volet costal ou des thorax ouvert avec de gros dégâts tel que des atteintes des poumons ou du cœur via des fractures des cotes par exemple.

le blast au niveau thoracique peuvent être très traumatisante au niveau pulmonaire et avoir une superficie très étendues sur ceux ci.

les décélérations violentes tels que les chocs en voitures et la retenue par la ceinture peuvent entrainer des liaisons vasculaires graves telles que désinsertions des valves aortiques et des ruptures de la crosse aortique et donc de massive hémorragie interne.

en gros voila ce avec quoi vous pouvez vous retrouver sur une atteinte thoracique ouverte ou fermé:

- lésions broncho-pulmonaire avec hémorragie massive, pneumothorax qui peut devenir compressif
- lésions de l'enveloppe des poumons et du grill costal avec hémorragie des vaisseaux intercostaux, inefficacité de la mécanique ventilatoire et hypoventilation secondaire
- lésions cardio-vasculaires: hémothorax massif ou hémopéricarde
- lésions de l'œsophage

traitement d'urgence sur le terrain: je vous rappelle que c'est notre doctrine d'emploi, que nous sommes rarement seul en tant que secouriste en opération et donc que nous avons minimum un infirmier voire un toubib avec nous

- rétablir l'étanchéité du thorax et ça c'est la priorité numéro 1

pansement volumineux et gras ( vaseline chez nous ) en regard de la plaie, sans retirer le corps étranger si il est toujours en place ( logique hein ), quand nous avons un toubib, pose d'un drain thoracique de type joly ( les tout longs et fin) ou de type double valve de Heimlich ( les gros drains a deux valves).

en cas d'épanchement compressif tels que pneumothorax ou hémothorax, la pas le choix, faut le toubib voire l'infirmier pour réaliser une vidange de la cavité compressive avec une aiguille

- assurer a liberté des voies aériennes et assistance respiratoire le cas échéant.

blessé conscient: pas de souci, surveillance constante de la qualité de la respiration de la victime.

blessé inconscient: pose d'une canule de guedel, ventilation au masque, aspiration a portée et transport en PLS ( la aussi rien de spécial) , dans le cas ou on a une équipe médicale, intubation ou trachéotomie suivant la nécessité.

administration d'oxygène

- niveau circulatoire:

pose d'une VVP, avec soluté de remplissage: ringer lactate ou plasmion ( macromolécule) suivant la TA et la perte sanguine.

- enfin, administration d'une antalgie soit par cirette individuelle de morphine ( attention quand même a l'effet dépresseur respiratoire en cas de surdosage) ou a base de perfalgan que nous avons comme antalgique de premier abord

- surveillance poussé du patient car une atteinte thoracique est souvent synonyme d'état de choc latent et la décompensation peut être très rapide.

transport:

chez nous, tout blessé grave du thorax est une extrême urgence. les petits blessés eux sont catégorisés en U2 ( 2ème Urgence).

priorité donc pour les EU au transport par hélicoptère, mais obligation de le faire a basse altitude et que certaine conditions médicales soient requise.

pour les transports par voies routières, transport demi-assis, la aussi, ca reste du pur logique


les plaies thoraciques ne sont jamais banales car elles portent atteintes a des organes nobles et vitaux. j'ai pu intervenir sur des plaie transfixiante touchant le thorax a l'entrée et l'épaule a la sortie du projectile, des polycriblés par éclat de grenade, et enfin des plaies par arme blanche mais superficielle. à coté de cela, j'ai vu aussi des trauma par contusions lors d'accident de la route, ou l'on retrouve souvent des lésions de type volet costal et des blessures secondaire du a ce type de trauma. Autant la CAT est assez simple, autant l'apport d'un infirmier et d'un médecin est pour moi une obligation dans le cas des atteintes graves et enfin, un transport rapide vers une structure hospitalière sans attente, ce qui parfois est le plus difficile a obtenir surtout sur un théâtre d'opération ou beaucoup de facteur externe viennent compliquer votre inter

si vous avez des questions ou si vous voulez des précisions sur nos modes d'actions, je suis a votre dispo , sachez quand même, que nous sommes formés de plus a en plus a faire des gestes infirmiers voire médecins alors que nous sommes de simples secouristes. cela venant du fait que l'on peut se trouver seul, après la perte d'éléments pour faire les secours a plusieurs victimes et dans des délais de renforts très très longs.

pour exemple: des mon entrée dans ma spécialisation d'Aux-San, j'ai été formé a la suture, perfusion, intubation, etc........ bien sur dans le cadre d'opération extérieure et hors du territoire métropolitain. A coté de cela, j'ai passé aussi 4 mois en bloc opératoire en tant qu'aide-instrumentiste et en totale autonomie avec l'équipe chir et réa pour faire un boulot d'IBODE sur des inters simple et des urgences traumato , voila qui nous anime a aimer notre job et a pousser nos formations en secourisme

Merci pour ce post très complet.

Programme PHTLS Nounix, en surélevant les jambes tu augmentes l'afflux de sang vers l'abdomen et la cage thoracique, donc si tu as une hémorragie à ce niveau, tu vas perdre du sang plus rapidement et en + grande quantité .... cela ne se fait plus, dans quel programme as-tu vu ça récemment ?

PHTLS, ok.
Mais en secourisme, tu le fais.

Dans quel programme, ai-je vu celà?
AFGSU 1, AFGSU 2, PSC1... toute la lignée.

ben pour moi c'est très dangereux de le faire donc je vous le déconseille .....

Je pense que les deux approches se vallent.

- forte hémorragie donc risque de désamorçage de la pompe cardique, donc si on sur-élève les jambes apport de sang pour contrer cette défaillance.

- Mais, on on amène une grande quantité de sang, on accentue l'hémorragie.

D'un coté, comme de l'autre, quoi que le secouriste fasse si la situation est désespérée, l'issue sera fatale.

Un vrai dilème...

dans une hémorragie on vise justement une tension à 8 et surtout pas + pour ne pas augmenter l'hémorragie , donc je ne suis pas d'accord avec toi, tu le tueras je pense + vite si tu le fais .... donc moi je dis surveillance TA = 8, remplissage et très vite à l'hopital !

Scoop and Run...

Ce qu'il me manquait comme élément très important sur cette intervention, c'était la longueur de la lame.....